2019年五月，美国马萨诸塞州联邦检察院对Insys及其运营子公司提起诉讼，指控其五项欺诈罪名。五名Insys前高管因涉嫌参与Subsys的营销而被判犯有敲诈勒索罪。目前，共有八名公司高管在波士顿因非法销售Subsys而被定罪。


　　美国止痛药制造商Insys Therapeutics因涉嫌贿赂医生给病人开出让人上瘾的止痛剂，Subsys（芬太尼舌下喷剂），助长阿片类药物泛滥，面临非法贿赂医生、骗取国家医保等多项刑事与民事指控。经过联邦陪审团15天的审议，美国司法部宣布，对该公司处罚高达2.25亿美元（约合人民币15.6亿元）的罚款，前董事长和4名员工还要面临最高20年有期徒刑。


　　Insys前几年股价还在47美金，市值30多亿美金（合人民币200亿）昨天收盘只有2毛9！这是21世纪以来，全世界第一个因为给医生巨额回扣被抓而破产的中大型药企！该案件一经曝光即备受《纽约时报》、《华尔街日报》等美国各大媒体关注，频频登上报刊头条。这起案件直接导致公司申请破产，公司创始人、前董事长因重罪判刑，是迄今为止落马的最高阶制药公司高管，Insys这也是历史上第一个因被罚巨款而申请破产保护的阿片类药物生产商。美国近年阿片类药物滥用成灾，而此次涉案的制药公司多年来运行一个专门贿赂医生的腐败网，指使医生给不需要镇痛剂的患者大量开药，使得该公司的阿片类药物销售额扶摇直上。

　　根据美国司法部的报道，我们来进一步看看这个案子的细节：

　　事件起因

　　无论是刑事调查还是民事调查，都因Insys支付回扣以及其他与销售Subsys相关的非法营销行为，及其产生的严重后果。2012年，美国食品和药物管理局（FDA）批准Subsys用于治疗突发性疼痛的癌症患者。但该制药厂商贿赂医生，让他们向无需服用此药的患者开处方或者对没有癌症的病患也开了Subsys的处方。

　　贿赂与回扣的支付形式

　　（1）“演讲”

　　根据指控文件，从2012年8月到2015年6月，Insys开始通过举办 “演讲活动”（通过提供教育餐旅费）来提高Subsys品牌的知名度。然而，这些项目实际上是向目标医生行贿的工具，从而换取目标医生增加对患者处方Subsys，并增加这些处方剂量。

　　一个披露的案例：Insys的一名目标医生是一位助理医师，他在新罕布什尔州Somersworth的一家疼痛诊所实习。在Subsys上市的第一年，这位助理医师并未给患者开过任何Subsys处方。2013年5月，这名助理医师加入了Insys的“假演讲者”（sham speaker program）项目，因为他知道，这是为开出Subsys处方而收取回扣的一种方式。在参加了假演讲者项目后，该助理医师为他的患者开出了大约672份Subsys处方，其中很多从医学上讲是不必要的处方，而Insys则给他开出了4.4万美元的回扣。这明显超出了一个助理医师哪怕出席演讲所能获得的合理报酬上限的好多倍！也就是说任何学术单位，协会，医院不管因为任何原因哪怕真的请一个助理医师讲课，也不可能支付如此多的报酬！

　　无论是在美国还是在中国，这都可以认定为显失公平，是一种明显与处方量挂钩的不当得利，以貌似合规的方式支付而已！认定为回扣没有任何问题！而在此透过这个极端案例可知，助理医师的处方量终归是有限的，在美国看病老百姓也是会找好医生的！那么住院医师，主治医师，主任医师所获得的回扣会是一个更巨大的数字！

　　（2）利用药房数据发现销售线索，精准贿赂！

　　Insys利用药房数据来识别开具过大量阿片类药物处方或已证明有能力开具这类药物的医务人员从业者，并贿赂这些医务人员，向他们提供回扣以增加新的Subys处方的数量和剂量。Insys还被指控不当地鼓励医生向未患癌患者开出Subsys药，并向保险公司谎报患者诊断，以获得为医疗保险的报销费用。

　　（3）回扣：因回扣产生的净收入，要大于1:2！

　　Insys还通过将目标医务人员的净收入与收受的贿赂和回扣总额进行比较，来衡量目标人群的处方要求，是否达到令人满意的处方量。根据对这些资料比较分析，对于未能达到令人满意的处方要求的医务从业人员，Insys会减少或取消对他们支付的贿款。Insys希望这些贿赂所能获得的净收入至少相当于支付给从业者的贿赂金额的两倍，也就是投入产出比为1:2！

　　（4）医保诈骗

　　Insys还合谋误导和欺骗医疗保险公司。因为保险公司对于非癌症患者开Subsys处方，有严格限制！因此Insys密谋通过设立“Insys报销中心”（IRC）来实现这一目标，该中心目的是直接从保险公司和药房利益管理者处获得预先支付权限。从2012年10月开始，IRC的员工假扮成医生，利用“spiel”系统，欺骗保险公司批准使用这种药物。例如，如果患者因癌症相关疼痛得到治疗，保险公司更有可能批准报销医药费用，IRC员工被指控误导保险公司判断患者的真实诊断。于是，从法律意义上来说：药企及其雇佣的员工与因收回扣而滥用的医生合谋，对医疗保险（不管是商业公司还是国家医保）进行了诈骗行为，并获得巨额利益！

　　（5）为亲朋好友提供工作、举办活动

　　除了支付虚假演讲的演讲费用等方式外，支付回扣的方式还包括为开具处方者的亲朋好友提供工作，该公司曾雇佣开药最多的医生的成年子女担任其父母所在地的销售代表。这些子女的销售业绩经常在地区里名列前茅。在高档餐厅为医生们的亲戚朋友操办聚会、晚宴和party等各种活动。

　　美国联邦食品与药物管理局（FDA）在2012年批准使用Subsys，但其指针限于严重的癌性疼痛。但制药厂商贿赂医生，让他们向无需服用此药的患者开处方或者对没有癌症的病患也开了Subsys的处方。

　　在国内也是司空见惯，这是厂商通过利益驱动诱导医生超适应症用药和药物滥用！本案中，该美国企业贿赂医生的手段花样与国内同行差不多，主要通过开假会、讲假课、做假账，虚报费用，以演讲之名给医生行回扣之实的方式给医生各种好处。

　　在美国一旦药企涉及商业贿赂，巨额罚款加股民集体诉讼索赔直接会让企业上西天，还有相关人员被判刑！中国这一大批靠回扣营销的药企却越做越大，不断持续高额诈骗医保基金，我想国家政策的根本意图已经很清晰了，要进行正本清源，一个行业不能永远靠潜规则活着，要对坏孩子进行精准打击！

　　中国上市医药企业销售费用占销售额占比逐年升高

　　回扣到底会导致什么后果，为什么中美都要禁止和严打回扣

　　1、在利益驱动下，医生会诱导患者使用，直接给患者带来危害

　　为了多拿回扣诱导，医生还会诱导患者多使用药，尤其是高回扣的、自己能获得最大利益的药品和器械。能装1个支架的装2个，能打3个钢钉打5个钢钉，这种情况屡见不鲜，导致支架滥用，但是患者不知道，或者知道也没用！可做可不做的情况都要患者做，增加负担、增加可能潜在的风险。而且恶意诱导消费，有时候还无法取证、无法查询。因为药品、耗材使用具有很强的专业性，处方医生或手术医生、尤其科室主任、带头人有很强的话语权。通常来说，医院信任部门主任，部门内部其他医生一般都会尊重主任的意见，监管部门很难插手药品、耗材的使用管理环节。

　　以临床安全需要为名，行各种过度医疗之实！

　　商业贿赂较为典型的客观表现形式是账外暗中给予或收受“回扣”，但这不过只是商业贿赂的一种形式。商业贿赂还包括其他类型的贿赂方式，如直接送以财物、其他利益来购买或销售商品。

　　公立医院医生是参照国家工作人员，永远不存在合理收受佣金的问题！

　　这是一个法律主体问题，很多医生自己都没有意识到，你跟手机店的促销员，一般公司的业务员有本质的不同！我国《刑法》第三百八十五条【受贿罪】国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的，是受贿罪。国家工作人员在经济往来中，违反国家规定，收受各种名义的回扣、手续费，归个人所有的，以受贿论处。

　　药品定价是国家给的，有没有回扣和医生无关。

　　2、多重加增费用后，药价虚高

　　药价虚高最大的原因是销售成本上升导致。增加销售费用扩大市场占有率的同时，厂家又希望继续保持企业利润。在这个前提下，药品的销售成本提高，总成本上升，药价自然不会低。从这个角度来说，医生收的回扣最终都加到药价里，由患者买单。

　　因此实际上无论药品国家怎么定价，很多医生都会选择高回扣产品，这是医生会自发选择，与国家定价无关。你就是再便宜的好药，医生不开，医院不进，就会自然死亡，所以上述这种说法恰恰证明了，作为一个群体的利益驱动才会导致大批低价药死亡，甚至降价死，所以留下了很多药除了治疗性产品，其他都是符合一些“标准的”！市场的无形之手进行了自发选择，所以一切皆有因果！

　　药品在销售的利益分配

　　很多人认为医生工作强度大收入低，拿回扣合情合理。医生收入低所以拿回扣，这是其中一个诱发因素。但是高收入的医生是不是就不拿回扣了呢？其实并非如此，从上面的Insys案件看到收入高的美国医生也是收回扣的，即使有吊销执照，终身禁业的风险，收入再高，还是会收回扣，因此监管思路可能要从提高医生合法收入与严刑峻法两方面综合考虑！很多大肆拿回扣的医生都是收入高的群体，还因为能拿到回扣的医生都是“有权力”或者“有技术的”。人性是贪婪的，贪了还想贪，拿了还想拿，不是说挣了一百万，就对一千块钱不屑一顾。其实拿回扣和收入高低不但没有必然关系，而且恰恰相反！特别是之前被公开举报的院长、副院长，身价好几千万，照样拿几百几千的回扣。人性欲望无止境。

　　回扣的本质是厂商利益驱动医生，诱导更多的临床使用，很多甚至是滥用，其中很大一部分是由医保支付，变成全民买单，因此这的确是合谋诈骗，不管动机如何，事实上造成了这样的结果！

　　Insys案例对我们的警示和启发

　　1、商业贿赂的形式与方法跟国内药企并无二致，并非赔钱了事，美国的严刑峻法让所有参与此事的药企高管与执行人员面临刑事判刑，有少数高管可能面临把牢底坐穿的风险，也给我国的医药监管提供了参考依据。

　　2、回扣的本质是药企与为了利益滥用药物的医生合谋，对医保的诈骗行为，不论中美法律环境有何不同，这个法理是一样的，近期国内医保局联合执法打击恶意骗保的民营医院，也是以诈骗入刑的！

　　3、有不少论调认为，中国医生收回扣是因为收入低，解决方法是提高医生收入水平！其实并非如此，此案件看到收入高的美国医生也是收回扣的，即使有吊销执照，终身禁业这么严厉的处罚，美国医生收入再高，还是会铤而走险收回扣，因此监管思路可能要从提高医生合法收入与严刑峻法两方面综合考虑！

　　4、药企将面临更严酷的市场环境，特别是我们国家与国际接轨，成立超级医保局，以前浪费医保，恶意滥用药械的行为将被严控，惩罚力度加大，不能用美国欧洲和日本的几十年的经验类比，因为他们全部都是两党制或多党制政体，但我们是党领导下的民主协商制度，效率非常高，他们搞两票制普遍都在十年以上，而我们是两年，全国无死角！（消费社 本文原文由Dr.2（珍立拍）撰写）