在医疗问题上，每个国家国情不同，也都有一本难念的经，因此各有各的信念和做法。


　　3月3日，韩国首尔，一名戴着面具的医生在反对政府增加医学院年度招生名额的集会上举着标语牌：“韩国政府驱逐重要的医生”。（法新社）

　　新加坡看来在很多方面是做对了，而与美韩最大的不同，也许就在不是交由市场主导，而是政府主导。在医疗问题上，每个国家国情不同，也都有一本难念的经，因此各有各的信念和做法。至于医疗制度好不好，最终就看成效。

　　韩国政府2月初宣布，自2025学年起，医学院招生名额增加65%，约2000人，从现在的每年3058人增至5058人。此举立即引起9000多名各医院的实习和住院医生反对，并采取罢工行动抗议。3月3日，更有1万人走上街头示威抗议。参与者除了罢工医生，也包括主任医生、私人医院的医生和医学院学生等，至今工潮尚未平息。

　　很多人都不明白为什么。政府决定扩招，所持的理由是医生人数不足以应付人口迅速老龄化，估计到2035年时，医生缺口会高达1万5000人。因此，每年扩招2000人，五到10年可补充约1万人，其余不足的5000人将通过返聘退休医生的方式补充。罢工的医生则说，这不能解决问题，扩招只会影响他们的工作待遇，他们目前工作压力大，薪酬低，多招生等于将给他们带来更激烈的竞争。

　　综合各方报道，问题症结似乎是在韩国的整个医疗体系。韩国医疗体系主要是靠私立医院维持。据报道，韩国私立医疗机构占到总数的95%，公立医院仅占总数的5%左右，而且优质医疗资源高度集中在首都首尔附近。这也即是说，韩国医疗体系主要是靠市场运作。这遵循的或许是美国新自由主义经济学派的理论，相信市场可以解决一切问题。

　　但从国家角度来看，医疗服务基本上是公共服务，是政府应该提供的公共产品（public good）。把95%的任务交给私人医院负责，以为通过竞争就可以压低收费，为老百姓提供最有效和最便宜的医疗服务，这真是天真的想法。

　　市场的本质之一固然是自由竞争，但更重要的本质是牟利。资本家投资医院，为的也是赚钱，绝不是行善。当市场完全或几乎由资本主导时，确实可能引起激烈竞争。但资本家不是笨蛋，他们会谋求对策，首先是通过增大体量，占有更大的市场份额，也由此加大对市场的支配能力；其次当然就是尽量设法削减成本。

　　韩国的实习医生也许正是这种市场主导的医疗体系的牺牲品。他们必须通过实习这一关，才能成为执业医生，也因此无法避免被剥削，成了廉价劳工。既然九成以上的医院是私立医院，实习医生的待遇其实就操在私立医院手上。为了维护本身利益，私立医院难保不会联手压低实习医生的薪酬。

　　据报道，首尔五大医院（首尔大学附属医院、延世大学附属世福兰斯医院、三星首尔医院、首尔峨山医院和首尔圣母医院）都聘用了大量实习医生，占这些医院医生总数的四成。这或许就是减低成本的做法之一。在这种情况下，如果医生供应量持续增加，等于是以后将为私立医院提供更多的“廉价劳工”。这一来，实习医生的待遇就难望有所改善。因此，他们诉诸罢工行动也是可以理解的。

　　这应可说是个体制或结构问题吧，除非改变体制，否则就难以触及问题本质。这个问题其实在新自由主义的老家美国也在酝酿发酵。2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿（Angus Deaton）在2020年出版的《死于绝望及资本主义的未来》一书中，对迷信市场力量的美国医疗制度的弊端就有详细论述。

　　作者指出，美国医疗行业是经济心脏中的一颗癌症毒瘤，并已大面积扩散。医疗体系每年花掉国内生产总值（GDP）的18%，是世界最贵的，但在富裕国家中，美国人的健康却是最差的。这种超高的医疗成本成了经济的沉重负担，也使工人的工资长期停滞。医疗行业的本事不在促进健康，而是增加医疗提供者的财富。这些人包括成功的、收费极昂贵的私人医生。它也让制药公司、医疗器材制造厂和保险公司的老板和高管财源滚滚。

　　美国医疗费用昂贵，一般工作人士靠的是公司所买的雇员医疗保险。属于工作年龄的美国人，有约半数靠雇主的保险；65岁以上者则靠联邦医疗保险（medicare）；低收入阶层则靠联邦和州政府资助的医疗补助（medicaid）。公司替雇员买保险看来不错，但成本高昂，因为人们误以为医疗是免费的，出现严重的滥用现象，保费因此日益飙涨。雇员一旦离职或被裁，医保也跟着消失。

　　作者把美国的医疗成效与英国、澳大利亚、法国、加拿大和瑞士比较。这些国家的医疗开支都比美国少得多，其中瑞士较高，占GDP约12%。在2017年时，瑞士花在每个人身上的医疗开支比美国少30%，但瑞士人的平均寿命却比美国人长5.1年。美国医疗成本高，主要是医疗提供者（泛指整个医疗行业，包括私立医院、医生团体、制药厂、医疗保险业等）定价高昂，薪资也比别人高得多。美国医生的薪资平均要比其他经济发展与合作组织（OECD）成员国的医生高两倍。医生团体形成既得利益集团，医学院严格控制医科收生人数，以保护他们的利益。

　　和其他庞大的利益集团一样，美国医疗行业用钱收买政客，左右医疗政策。在2018年，美国医疗行业共聘用2829名说客，等于美国议员人数的五倍。说客当中，有不少前国会议员和他们的高级助理。这一年，医疗行业花在游说国会的钱总共是5亿6700万美元。用迪顿的话说，医疗行业所得到的好处是向国会“勒索”来的，如放宽对鸦片类药物的管制，使之成为合法的“海洛英”，结果导致这类药物泛滥成灾，服食过量致死者人数不断上升，从1999年约8000多人，增至2021年的8万多人。这是美国一大社会问题。

　　作者的结论是，在经济领域，市场竞争在很多方面可以是很好的指标，依据市场力量可以达到好成效，医疗却属例外，自由市场竞争无法交付社会可以接受的医疗服务。从作者的论述中，可知自由市场往往会形成既得利益集团，也会出现大吃小的现象，最终导致市场机制失灵。美国的情况如此，韩国何尝不是。

　　新加坡政府每年的医疗开支约占GDP的4%，但医疗成效却远比美国好。据伦敦列格坦研究所比较研究各国医疗体系优劣后列出的名单，新加坡名列第一，英国第34，美国则名列第69。韩国也名列前茅，排名第三，仅次于新加坡和日本。但医生罢工潮暴露了韩国医疗体系不可持续的因素。

　　新加坡看来在很多方面是做对了，而与美韩最大的不同，也许就在不是交由市场主导，而是政府主导。但这种政府主导又和英国的近乎政府包办（通过高所得税支撑大部分免费的医疗服务）做法大不相同。在医疗问题上，每个国家国情不同，也都有一本难念的经，因此各有各的信念和做法。至于医疗制度好不好，最终就看成效。世界上没有十全十美的医疗制度，截至目前为止，从成效看，新加坡总体医疗政策是不错的，但现实情况复杂多变，未来还须稳扎稳打，步步为营才是。人口迅速老龄化和整体生育率低下，都会给医疗体系带来各种新挑战。（联合早报 吴俊刚，作者是前新闻工作者、前国会议员
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